Title: DECOMPTE D’UTILISATION
Author: smhp smhp
Last saved by: Marianne Adato

Verwendungsnachweis

Office franco-allemand pour la Jeunesse
51 rue de l’Amiral-Mouchez, 75013 Paris
Tel. +33 1 40 78 18 18 Telefax +33 1 40 78 18 88

Deutsch-Französisches Jugendwerk
Molkenmarkt 1, 10179 Berlin
Tel. 030 288 757-0 Telefax 030 288 757-88

Stempel der Zentrale

  Antragsteller (Örtlicher Träger / Einzelantragsteller)	
Name	     	
Straße	     	
PLZ	     		Ort	     	
Bundesland	     	
Telefon	     		Telefax	     		
E-Mail	     			Zentrale Nr.	     	

Verwendungszweck	     			DFJW- Aktenzeichen	     	

Im dezentralisierten Verfahren bitte
lfd. Nr. des Antrags einsetzen
(jede Nr. nur 1 x vergeben)

Kontoinhaber	     			
Bank	     			 
IBAN 	DE 	    	    	    	    	    	  	 	 	 

  Partner (Institution / Betrieb / Verein / Verband usw.)	
Name	     	
Straße	     	
PLZ	     	 Ort      	
Académie	     	
Telefon	     		Telefax	     	
E-Mail	     	

  Programm- bzw. Projektangaben	
Ort des Programms       		PLZ	     	
Bundesland	     	
Antragsteller
Tag der Ankunft am Programmort	     	
Tag der Abreise vom Programmort	     	
Partnergruppe (nur bei Drittortbegegnungen)
Tag der Ankunft am Programmort	     	
Tag der Abreise vom Programmort	     	

Jeder Teilnehmer muss einmal in einer Kategorie aufgeführt werden.
Die Gesamtsumme der untersten Zeile muss gleich der Gesamtsumme der einzelnen Kategorien sein. Die Unterscheidung zwischen „gesamt / gefördert“ ermöglicht, die Gesamtteilnehmerzahl anzugeben bzw. die Zahl der tatsächlich geförderten Teilnehmer.

| Zusammensetzung der Gruppe | TN aus Deutschland | TN aus Frankreich | TN aus Drittland
| | gesamt | gefördert | gesamt | gefördert | gesamt | gefördert
Alter | Kinder - 3 bis 5 Jahre | | | | | |
| Kinder - 6 bis 12 Jahre | | | | | |
| Jugendliche - 13 bis 18 Jahre | | | | | |
| + über 18 Jahre | | | | | |

Arbeits- und
Ausbildungssituation

Schüler

| Auszubildende | | | | | |
| Studierende | | | | | |
| Berufstätige | | | | | |
| Arbeitssuchende / in beruflicher Eingliederung | | | | | |
| Leitungsteam / Begleiter | | | | | |
Geschlecht | Männlich | | | | | |
| Weiblich | | | | | |
| Gesamt | | | | | |
Thema / Titel des Projekts

Zielgruppe :     	

(Fach-) Bereich in Berufsausbildung und Hochschule:

Bitte zutreffendes Feld ankreuzen
Jugendbegegnung | ☐
Pädagogische oder sprachliche Ausbildung | ☐
Vorbereitung | ☐
Auswertung | ☐
Institutionelle Kooperation | ☐
Sprachkurs | ☐
Praktikum | ☐
Arbeit beim Partner | ☐
Bilinguale Erziehung | ☐
Fachkräfte- und Multiplikatorenaustausch | ☐
1234-Projekt | ☐
Pilotprojekt | ☐
Projekt im grenznahen Raum | ☐
PROMOBIL | ☐

Unterbringung (bitte TN-Zahl angeben)
in Familien | | andere |
Gehören Sie einem Bundesverband an ?
Ja | ☐ | Nein | ☐
Wenn ja, welchem ? |
Besteht eine Städtepartnerschaft ?
Ja | ☐ | Nein | ☐

1

  Ansprechpartner, Veranstalter	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	

  Leitungsteam	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter ☐ Zert. Sprachanimateur ☐  Zert. Gruppendolmetscher   ☐  BAFA-Juleica  ☐   PM  ☐  AbP  ☐
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter ☐ Zert. Sprachanimateur ☐  Zert. Gruppendolmetscher   ☐  BAFA-Juleica  ☐   PM  ☐  AbP  ☐
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter ☐ Zert. Sprachanimateur ☐  Zert. Gruppendolmetscher   ☐  BAFA-Juleica  ☐   PM  ☐  AbP  ☐
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter ☐ Zert. Sprachanimateur ☐  Zert. Gruppendolmetscher   ☐  BAFA-Juleica  ☐   PM  ☐  AbP  ☐
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter ☐ Zert. Sprachanimateur ☐  Zert. Gruppendolmetscher   ☐  BAFA-Juleica  ☐   PM  ☐  AbP  ☐
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter ☐ Zert. Sprachanimateur ☐  Zert. Gruppendolmetscher   ☐  BAFA-Juleica  ☐   PM  ☐  AbP  ☐

PM = Pädagogischer Mitarbeiter

2

AbP = Arbeit beim Partner

Gruppenbegegnungen

Dem Verwendungsnachweis ist ein „detaillierter Bericht über die Durchführung des Projekts, aus dem die Ergebnisse, die Auswertung und die Qualität des Projekts hervorgehen“ beizulegen (vgl. DFJW-Richtlinien 4.2.6.B)

Bitte alle Informationen (Nr. 1-9) auf einem gesonderten Blatt beifügen.

1.	Ort, Daten, Träger, Titel der Begegnung, DFJW Aktenzeichen

2.	Welche(s) war(en) die Inhalte / das Thema / die Schwerpunkte der Begegnung? Wie wurden diese umgesetzt?

3.	Teilnehmer (TN) / Gruppenzusammensetzung (Alter; Geschlecht; TN-Gewinnung…)

4.	Leitungsteam

5.	Methoden, durchgeführte Aktivitäten, durchgeführtes Programm

6.	Wie lief die sprachliche Verständigung in der Begegnung?
Falls Sie einen Zuschuss „Sprachanimation“ beantragt haben, beantworten Sie bitte die folgenden Fragen:
a)	Rahmenbedingungen (Ort, Art der Begegnung, Dauer, Gruppenzusammensetzung, Sprachniveau, Raum für Sprachanimation)
b)	Sprachanimateure (Namen, Nationalität, Sprachniveau, Qualifikation). Wie wurde die Anleitung der Sprachanimation im Team aufgeteilt?
c)	Welche Aktivitäten der Sprachanimation wurden mit welcher Zielsetzung während der Begegnung durchgeführt (kurze Beschreibung)? Welche Materialien wurden verwendet?
d)	Wann und wie fand Sprachanimation statt? Wie wurde sie in das Gesamtprogramm eingebaut?
e)	Wie bewerten Sie die Rolle und den Einfluss der Sprachanimation
-	In Bezug auf die deutsch-französische Gruppenentwicklung?
-	In Bezug auf den Umgang mit der Fremdsprache bei den Jugendlichen? 

7.	Maßnahmen zur Sicherung der pädagogischen Qualität? (z.B. Einsatz interkultureller Berater, Gruppenleiter / Sprachanimateure / Gruppendolmetscher mit DFJW-Zertifikat, Auswertung / Evaluationsinstrument,…)

8.	Pädagogische Auswertung:
Was waren die Ziele der Begegnung? Wurden sie erreicht? Was haben die Teilnehmer gelernt?
Wie hat sich das Gruppenleben entwickelt? Gab es Konflikte? Wie wurde damit umgegangen? Gab es besondere Vorfälle in dieser Begegnung ?
Wie wurde die Begegnung mit den Teilnehmern ausgewertet? Was waren die Ergebnisse der Auswertung? Gibt es Konsequenzen, Folgen dieser Begegnung?
evtl. Zitate der Teilnehmer

9.	Öffentlichkeitsarbeit (Zeitungsartikel, Dossier, etc. Bitte ein Exemplar ans DFJW schicken. Blog, Internet, Photos, Videos, etc. Bitte CD-Rom, DVD, URL, etc. übermitteln) 
(vgl. DFJW-Richtlinien 4.2.6. B).

10.	Sonstige Informationen

 Einzelstipendien

Bitte gesondertes Blatt mit Bericht beifügen

 Programme mit Teilnehmern aus einem Drittland

Thema |
Name der Partnerorganisation aus dem Drittland |
Anschrift |
Land |
Telefon | | Telefax |
E-Mail |

3

Ausgaben 	
müssen mit der Belegliste übereinstimmen

Fahrtkosten (Hin- und Rückreise)
TN aus Deutschland (D) | €
TN aus Frankreich (F) | €
TN aus Drittland (DL) | €
Aufenthaltskosten
TN aus Deutschland (D) | €
TN aus Frankreich (F) | €
TN aus Drittland (DL) | €
Sonstige Aufwendungen
a) Programmkosten | €
b) Sprachförderung | €
c) Organisationskosten | €
d) sonstige Kosten | €
gesamt | €

Einnahmen		
siehe DFJW-Richtlinien

Beim DFJW beantragter Zuschuss
Fahrtkosten
Land | TN | | Tab.satz / Teiln. | | Gesamt | Oder Pauschale
TN aus D | | x | | = | € | €
Leitungsteam D | | x | | = | € | €
TN aus F | | x | | = | € | €
Leitungsteam F | | x | | = | € | €
TN aus DL | | x | | = | € | €
Leitungsteam DL | | x | | = | € | €
Aufenthaltskosten / Stipendium
Land | TN | | Zuschuss / Teiln. | | Dauer | Gesamt oder Pauschale
TN aus D | | x | | x | | =	      €
Leitungsteam D | | x | | x | | =	      €
TN aus F | | x | | x | | =	      €
Leitungsteam F | | x | | x | | =	      €
TN aus DL | | x | | x | | =	      €
Leitungsteam DL | | x | | x | | =	      €
Sonstige Aufwendungen
Programmkosten | €
Sprachförderung | €
Verwaltungskosten
| TN | | Zuschuss / Teiln. | | Gesamt
| | x | | = | €
zwischensumme | €
Sonstige Zuschüsse
Bitte angeben (z.B. Land, Kreis, Gemeinde oder private Zuschussgeber)
€
Eigenleistung der Teilnehmer | €
Eigenleistung des Trägers | €
gesamt | €

Entscheidung der Zentralstelle

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	

     	
     	

Datum      	

Name und Unterschrift

Einnahmen und Ausgaben müssen ausgeglichen sein.

  Überweisung der Förderung an (Zutreffendes ankreuzen) 	
☐ | Antragsteller | ☐ | Dezentralisiertes Verfahren
☐ | Zentrale | ☐ | Praktikant (-en)
☐ | mit Verbuchung beauftragte Einrichtung | ☐ | andere: |

Verwendungsnachweis 201 D 04 12

Die Unterzeichnerin / Der Unterzeichner      	 Name und Funktion des / der Vertretungsberechtigten des örtlichen Trägers / des Einzelantragsstellers      		
     	
Telefon       	 E-Mail      	
versichert die Richtigkeit der gemachten Angaben und erkennt die Richtlinien des DFJW an. Sie / Er versichert zugleich, mit ihrem / seinem französischen Partner abgesprochen zu haben, dass dieser für das auf Seite 1 bezeichnete Programm keinen eigenen Antrag stellen wird.
Ort      	 den      	Rechtsverbindliche Unterschrift      	

Dieses Feld ist vom DFJW auszufüllen

Endgültiger Zuschuss:      	 €
Abschlag:       		 €
Restbetrag:       		 € oder Rückzahlung:       	 €

4

Datum:      	 Unterschrift