Title: DECOMPTE D’UTILISATION
Author: smhp smhp
Last saved by: Marianne Adato

Antrag

Office franco-allemand pour la Jeunesse
51 rue de l’Amiral-Mouchez, 75013 Paris
Tel. +33 1 40 78 18 18 Telefax +33 1 40 78 18 88

Deutsch-Französisches Jugendwerk
Molkenmarkt 1, 10179 Berlin
Tél. 030 288 757-0 Telefax 030 288 757-88

Stempel der Zentrale

  Antragsteller (Örtlicher Träger / Einzelantragsteller)	
Name	     	
Straße	     	
PLZ	     	Ort	     
Bundesland	     	
Telefon	     		Telefax	     	
E-Mail	     			Zentrale Nr.	     	

Verwendungszweck	     			DFJW- Aktenzeichen	     	

Im dezentralisierten Verfahren bitte
lfd. Nr. des Antrags einsetzen
(jede Nr. nur 1 x vergeben)

Kontoinhaber	     		
Bank	     		 
IBAN 	DE 	    	    	    	    	    	  	 	 	 

  Partner (Institution / Betrieb / Verein / Verband usw.)	
Name	     	
Straße	     	
PLZ	     		Ort	     	
Académie	     	
Telefon	     		Telefax	     	
E-Mail	     	

  Programm- bzw. Projektangaben	
Ort des Programms	     		PLZ	     	
Bundesland	     	
Antragsteller
Tag der Ankunft am Programmort	     	
Tag der Abreise vom Programmort	     	
Partnergruppe (nur bei Drittortbegegnungen)
Tag der Ankunft am Programmort	     	
Tag der Abreise vom Programmort	     	

Vorgesehene Teilnehmerzahl | TN aus Deutschland | TN aus Frankreich | TN aus Drittland
Schüler | | |
Auszubildende | | |
Studierende | | |
Berufstätige | | |
Arbeitssuchende / in beruflicher Eingliederung | | |
Leitungsteam / Begleiter | | |

Unterbringung (bitte Teinehmerzahl angeben)
in Familien | | andere |
Gehören Sie einem Bundesverband an?
Ja | | Nein |
Wenn ja, welchem ? |
Besteht eine Städtepartnerschaft?
Ja | | Nein |

Thema / Titel des Projekts

Zielgruppe	     	

(Fach-) Bereich in Berufsausbildung und Hochschule :

Bitte zutreffendes Feld ankreuzen
Jugendbegegnung |
Pädagogische oder sprachliche Ausbildung |
Vorbereitung |
Auswertung |
Institutionelle Kooperation |
Sprachkurs |
Praktikum |
Arbeit beim Partner |
Bilinguale Erziehung |
Fachkräfte- und Multiplikatorenaustausch |
1234-Projekt |
Pilotprojekt |
Projekt im grenznahen Raum |
PROMOBIL |

1

  Ansprechpartner, Veranstalter	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	

  Leitungsteam	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter  Zert. Sprachanimateur   Zert. Gruppendolmetscher     BAFA-Juleica     PM    AbP  
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter  Zert. Sprachanimateur   Zert. Gruppendolmetscher     BAFA-Juleica     PM    AbP  
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter  Zert. Sprachanimateur   Zert. Gruppendolmetscher     BAFA-Juleica     PM    AbP  
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter  Zert. Sprachanimateur   Zert. Gruppendolmetscher     BAFA-Juleica     PM    AbP  
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter  Zert. Sprachanimateur   Zert. Gruppendolmetscher     BAFA-Juleica     PM    AbP  
	
Name, Vorname      	 Alter      	
Anschrift      	
Tel.      		 E-Mail      	
Beruf      	
Pädagogische Qualifikation      	
Sprachliche Qualifikation      	
Zert. Jugendleiter  Zert. Sprachanimateur   Zert. Gruppendolmetscher     BAFA-Juleica     PM    AbP  

PM = Pädagogischer Mitarbeiter

2

AbP = Arbeit beim Partner

Gruppenbegegnungen

Dem Antrag ist „ein pädagogisches Konzept, das dem Projekt zugrunde liegt und in dem auf die Inhalte, die Methoden, die interkulturellen Aspekte und die Beteiligung junger Menschen an der Begegnung eingegangen wird“ (DFJW-Richtlinien 4.2.3 §H) beizulegen.

Bitte alle Informationen (Nr. 1-9 und 11) auf einem gesonderten Blatt beifügen.

1.	Inhalte / Thema / Schwerpunkte

2.	Zielgruppe : Teilnehmende, Zusammensetzung der Gruppe 
	(Schüler, Studierende, Auszubildende, junge Berufstätige; Geschlecht; Jugendliche mit besonderem Förderbedarf; Staatsangehörigkeit der Teilnehmenden aus dem Drittland...)

3. Leitungsteam : Zusammensetzung, Vorbereitung des Programms, der Teilnehmenden

4. Pädagogische Ziele, besondere Zielsetzungen

5. Methoden / geplante Aktivitäten / vorläufiges Programm

6.	Sprachliche Kommunikation in der Begegnung: Ist eine Sprachanimation geplant?
	Eine Förderung für die Sprachanimation kann genehmigt werden, wenn das Leitungsteam die nötigen Kompetenzen besitzt und wenn ein Bericht zum Einsatz dieser Methode bei der Abrechnung vorgelegt wird (vgl. DFJW-Richtlinien Anlage 3 § 2; weitere Informationen zur Sprachanimation unter www.dfjw.org/sprachanimation).

7.	Welche Maßnahmen sind zur Sicherung der pädagogischen Qualität vorgesehen? (z.B. Einsatz interkulturelle Berater, Gruppenleiter / Sprachanimateure / Gruppendolmetscher mit DFJW-Zertifikat, Auswertung / Evaluationsinstrument)

8.	Öffentlichkeitsarbeit (Ausschreibung, Flyer, Broschüre, Plakate, etc. Bitte schicken Sie ein Exemplar ans DFJW. Blog, Webseite, etc. Bitte übermitteln Sie den entsprechenden URL). Fotos, Videos : bitte CD-Rom oder DVD schicken. (vgl. DFJW-Richtlinien 4.2.3. H).

9.	Handelt es sich um den ersten vom DFJW geförderten deutsch-französischen Austausch der lokalen Organisation? Falls ja, bitte legen Sie das Statut der Organisation dem Antrag bei. 

10.	Falls es sich um einen Projektzyklus handelt:

Phase I :       	 hat schon stattgefunden.
	      	 Datum      	
	 Ort      	
	 wurde über den Sonderfonds Mittel-und Osteuropa 
 oder Süd-Osteuropa gefördert.
	 Ja   	Nein   

Phase II :       	 hat schon stattgefunden.
	       	 Datum      	
	 Ort      	
	 wurde über den Sonderfonds Mittel-und Osteuropa 
 oder Süd-Osteuropa gefördert.
	 Ja   	Nein   
Phase III :       	
	     	

11. Sonstige Informationen

 Einzelstipendien

Bitte gesondertes Blatt mit Projektbeschreibung beifügen.

 Programme mit Teilnehmern aus einem Drittland

Thema |
Name der Partnerorganisation aus dem Drittland |
Anschrift |
Land |
Telefon | | Telefax |
E-Mail | 3

Ausgaben
Fahrtkosten (Hin- und Rückreise)
TN aus Deutschland (D) | €
TN aus Frankreich (F) | €
TN aus Drittland (DL) | €
Aufenthaltskosten
TN aus Deutschland (D) | €
TN aus Frankreich (F) | €
TN aus Drittland (DL) | €
Sonstige Aufwendungen
a) Programmkosten | €
b) Sprachförderung | €
c) Organisationskosten | €
d) sonstige Kosten | €
gesamt | €

Einnahmen	
siehe DFJW-Richtlinien

Beim DFJW beantragter Zusschuss
Fahrtkosten
Land | TN | | Tab.satz / Teiln. | | Gesamt | Oder Pauschale
TN aus D | | x | | = | € | €
Leitungsteam D | | x | | = | € | €
TN aus F | | x | | = | € | €
Leitungsteam F | | x | | = | € | €
TN aus DL | | x | | = | € | €
Leitungsteam DL | | x | | = | € | €
Aufenthaltskosten / Stipendium
Land | TN | | Zuschuss / Teiln. | | Dauer | Gesamt oder Pauschale
TN aus D | | x | | x | | =	      €
Leitungsteam D | | x | | x | | =	      €
TN aus F | | x | | x | | =	      €
Leitungsteam F | | x | | x | | =	      €
TN aus DL | | x | | x | | =	      €
Leitungsteam DL | | x | | x | | =	      €
Sonstige Aufwendungen
Programmkosten | €
Sprachförderung | €
Verwaltungskosten
| TN | | Zuschuss / Teiln. | | Gesamt
| | x | | = | €
zwischensumme | €
Sonstige Zuschüsse
Bitte angeben (z.B. Land, Kreis, Gemeinde oder private Zuschussgeber)
€
Eigenleistung der Teilnehmer | €
Eigenleistung des Trägers | €
gesamt | €

Entscheidung der Zentralstelle

     	
     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	
     	
     	
     	

     	
     	

     	
     	

Datum      	

Name und Unterschrift

Einnahmen und Ausgaben müssen ausgeglichen sein.

  Überweisung der Förderung an (Zutreffendes ankreuzen) 	
| Antragstellerin oder Antragsteller | | Dezentralisiertes Verfahren
| Zentrale | | Praktikant (-en)
| mit Verbuchung beauftragte Einrichtung | | andere : |

Die Unterzeichnerin  / Der Unterzeichner      	 Name und Funktion des  / der Vertretungsberechtigten des örtlichen Trägers / des Einzelantragsstellers      		
     	
Telefon      	 E-Mail      	

Antrag 101 D 04 12

4

versichert die Richtigkeit der gemachten Angaben und erkennt die Richtlinien des DFJW an. Sie / Er versichert zugleich, mit ihrem / seinem französischen Partner abgesprochen zu haben, dass dieser für das auf Seite 1 bezeichnete Programm keinen eigenen Antrag stellen wird.
Ort        	 den      	 Rechtsverbindliche Unterschrift      	

Dieses Feld ist vom DFJW auszufüllen

Vorläufiger Zuschuss genehmigt      	 €
Abschlag      		 €
Datum      	 Unterschrift